Gemeinsame Notfallleitstellen und integrierte Notfallzentren: Lösen sie die Probleme in der Notfallversorgung?

28. November 2019

Gemeinsame Notfallleitstellen und integrierte Notfallzentren: Lösen sie die Probleme der Notfallversorgung? Wie viele integrierte Notfallzentren sind nötig und wie können Zuständigkeiten und Finanzierung geregelt werden? Sind weitere Reformen nötig? Darüber diskutierten die Teilnehmer des fünften Luncheon Roundtables der Stiftung Münch im November.

Zu den Teilnehmern gehörten:

  • Andreas Diehm, stellv. Geschäftsführer der Bayerischen Krankenhausgesellschaft
  • Dr. Stephan Hofmeister, stellv. Vorstandsvorsitzender der KBV
  • Dr. Stephan Prückner,  Geschäftsführender Direktor des Instituts für Notfallmedizin und Medizinmanagement an der LMU
  • Jürgen Wanat, Mitglied des Landesvorstandes der Johanniter-Unfall-Hilfe e.V.
  • Matthias Wenig, Bereichsleiter AOK Bayern „Sonstige Vertragspartner“

sowie von der Stiftung Münch Professor Boris Augurzky (Vorstandsvorsitzender), Eugen Münch (stv. Vorstandsvorsitzender), Professor Bernd Griewing (Vorstand), Dr. Johannes Gruber (Geschäftsführer) und Annette Kennel (Operative Geschäftsführerin).

Um die Situation der Notfallversorgung zu verbessern, wurden seitens der Politik Veränderungen geplant: Die Einrichtung von Gemeinsamen Notfallleitstellen (GNL) und die Schaffung von integrierten Notfallzentren (INZ) soll dazu beitragen, dass die Patienten künftig dort behandelt werden, wo die Versorgungsebene der Schwere ihrer gesundheitlichen Probleme entspricht. Zusätzlich soll der Rettungsdienst als eigenständiger Bereich geregelt werden, was insbesondere unnötige Fahren ins Krankenhaus verhindern soll (siehe unser Luncheon Roundtable im Juli).

Integrierte Notfallzentren: Ein Anlaufpunkt als Weiche für den richtigen Weg

Dass immer mehr Menschen die Ambulanzen der Krankenhäuser aufsuchen, obwohl eine andere Anlaufstelle richtig wäre, ist ein bekanntes Problem. Gelöst werden soll es nun mit den integrierten Notfallzentren (INZ): Ein gemeinsamer Tresen in der Klinik dient als zentrale Anlaufstelle für alle Patienten, die sich in der Klinik einfinden. Dort werden sie triagiert und weitervermittelt – in die Ambulanz oder zum niedergelassenen Arzt. Organisiert werden sollen die INZ gemeinsam von den KVen und den Krankenhäusern. Klar ist auch, dass nicht an jedem Krankenhaus ein INZ entstehen kann – also muss zudem festgelegt werden, welche Kliniken künftig für die Notfallversorgung bestehen bleiben und welche nicht. Schätzung gehen davon aus, dass deutschlandweit etwa 700 Standorte ausreichend wären, berichtete ein Teilnehmer der Diskussion. Dabei müsse man jedoch die unterschiedlichen Anforderungen von ländlichen Gebieten und den Ballungszentren in den Städten berücksichtigen.

Können durch dieses Modell die Ambulanzen der Kliniken von den Patienten, die dort nicht behandelt werden müssten, entlastet werden? Und wie kann die Triagierung am besten gelingen? Entscheidend für den Erfolg der INZ ist es, dass aus der großen Menge an Patienten, die zur Behandlung eintreffen, diejenigen identifiziert werden, die eine ernsthafte Erkrankung haben. So sei etwa jeder siebte Patient, der zu Fuß in die Klinik komme, danach überwachungspflichtig – eine relevante Menge, wie ein Teilnehmer des Gesprächs betonte. Um die ernsten Fälle aus der Masse zu identifizieren, wäre große medizinische Kompetenz nötig und nicht Berufsanfänger, wie es in der Regel gehandhabt wird.

Ein Teilnehmer der Diskussion zeigte sich überzeugt, dass deshalb eine Vorselektion der Patienten durch moderne Technologien angezeigt ist. Bevor sie sich in der Klinik einfinden, müssten sie ein digitales Diagnosetool durchlaufen und dann vor Ort das Ergebnis geprüft werden. „Die Türen sind auf, aber nur für Patienten, die – mit welchen Mitteln auch immer – vordiagnostiziert ankommen“, erläuterte er. Durch die „arztfreie Vordiagnostik“ würde zudem der „Zentrumseffekt“ vermieden werden, zeigte sich der Diskutant überzeugt. Denn die Vordiagnose würde auf breiter Basis stattfinden und nicht durch eine bestimmte Fachrichtung beeinflusst, aus der der diensthabende Mitarbeiter der Klinik stammt.

Gemeinsame Notfallleitstellen (GNL): in die richtige Versorgungseinheit statt Rettungswagen für alle

Ein großer Teil der Patienten sucht bei gesundheitlichen Problemen zunächst Rat über telefonischen Kontakt. Dabei stehen die 112 für Notfälle und die 116 117 des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes zur Verfügung. Allerdings ist letztere Nummer nach wie vor nicht allen Menschen bekannt – und auch nicht, wann welche Nummer zu wählen ist. Die Politik hat daher die Etablierung von Gemeinsamen Notfallleitstellen (GNL) beschlossen, bei der beide Nummern zusammengeschlossen werden. Die anrufenden Patienten werden triagiert und an die zuständige Versorgungsebene vermittelt: den Rettungsdienst, das integrierte Notfallzentrum oder aber in die Praxis eines niedergelassenen Arztes. Die Zusammenarbeit von ärztlichem Bereitschaftsdienst, Rettungsdienst und Notarzt hielten die Diskutanten für sinnvoll. Doch auch bei der GNL ist eine gute Triagierung entscheidend für den Erfolg. Die KVen setzen zur Unterstützung der Disponenten SmED (strukturierter medizinisches Ersteinschätzungsverfahren für Deutschland) ein, das basierend auf künstlicher Intelligenz die richtige Versorgungsebene für den Patienten ermittelt. Künftig soll es möglich sein, über die Software auch gleich einen Termin bei einem Facharzt zu vereinbaren.

„Wir müssen steuern, steuern, steuern!“: Vorgaben zum Teilen der Daten und Verbindlichkeit der Patientensteuerung nötig

Haben sich die Patienten in einem INZ eingefunden oder an die GNL gewandt und wurden triagiert, gibt es weiter Probleme: Unerfahrene Ärzte oder Disponenten ordnen oft weitere Maßnahmen an, um sich abzusichern. Offen sind hier in Abhängigkeit verschiedener medizinischer Fallkonstellationen diverse haftungsrechtliche Aspekte: Denn der Wunsch nach Absicherung ist eine Folge der ungeklärten Frage, wer im Fall einer Fehlentscheidung verantwortlich gemacht wird.

Außerdem kann die zunehmende Anspruchshaltung der Patienten ein Problem sein. Denn werden sie am INZ oder bei der GNL als nicht dringlich abgewiesen oder finden sie die Wartezeit bis zum Eintreffen eines Sanitäters zu lang, nehmen sie häufig ein weiteres Mal Kontakt auf. Das führt zu vielen Doppeleinsätzen. Diese könnten reduziert werden, wenn die Daten erfasst und ersichtlich wären. So dürfen etwa die mit SmED erhobenen Daten nicht mit anderen an der Notfallversorgung beteiligten Akteuren geteilt werden, was auch dazu führt, dass nicht bekannt ist, wenn ein Patient bereits angerufen und abgelehnt wurde. Zudem müsste die Steuerung, die der Erstkontakt dem Patienten vorschlägt, verbindlich sein. „Wenn SmED zu dem Ergebnis kommt: ,Sie sind hier nicht zu behandeln´, dann muss Patient das akzeptieren“, forderte ein Teilnehmer der Diskussion, und betonte: „Wir haben als einziges Land weltweit uneingeschränkten Zugang zu jeder Zeit zu jeder Fachrichtung. Das wird auf Dauer nicht funktionieren.“ Sowohl für das Teilen der Daten als auch für die Verbindlichkeit der Steuerung in den INZ und bei Anruf der GNL seien gesetzliche Regelungen erforderlich, forderte er.

Verbesserungspotenzial durch Telearzt und Stärkung der häuslichen Betreuung

Wird die Einführung von INZ und GNL ausreichen, um die Notfallversorgung zu verbessern? Ein Teilnehmer berichtete, dass neue Probleme auftreten würden. So werde ein eingerichtetes INZ nun mit rund 60% mehr Notfallpatienten aus dem ländlichen Raum angefahren, die „eine Mischung aus Bagatellfällen und ernsthaften Erkrankungen“ darstellten. Die Folge sei, dass die Intensivstationen voll seien und für Montag geplante elektive Behandlungen wie zum Beispiel herzchirurgische Eingriffe nicht durchgeführt werden können. Deshalb müsste mehr im Vorfeld vorsortiert und gefiltert werden. Hier sahen einige Teilnehmer die stärkere Nutzung von digitalen Möglichkeiten zielführend: vor Ort könnte zum Beispiel ein Telearzt vieles klären. Insbesondere die Versorgung zu Hause würde bisher vernachlässigt, durch Ambient Assisted Living (AAL) und Monitoring gäbe es ein großes Potenzial, die Patienten zu betreuen und so zu verhindern, dass sie überhaupt eine Notaufnahme aufsuchen müssen. „Die Zukunft der Medizin ist zu Hause“, formulierte es ein Diskutant, „Wir müssen davon wegkommen, dass am Schluss der Rettungsdienst wie ein Schneeräumer kommt und alles in die Klinik fährt.“

Ebenfalls nötig wäre eine neue Finanzierung jenseits von DRG und Gebührenordnung, forderte ein Teilnehmer: „Die jetzigen Finanzierungssysteme waren mal gut, aber jetzt sind sie in die Tage gekommen.“ Erhielte eine Notaufnahme zum Beispiel einen festen Betrag für die Anzahl an Patienten, die dort betreut werden, würde sich der Fokus auf die Prävention richten.

Ebenfalls zur Unterstützung der Patienten und zur gezielten Inanspruchnahme der richtigen medizinischen Versorgung könnte die Einführung eines persönlichen digitalen Alter Egos sein. Jeder Bürger hätte alle seine Daten, die regelmäßig durch Algorithmen ausgewertet werden. Darauf basierend erhält er Vorschläge, unter anderem auch, ob und welchen Arzt er aufsuchen sollte. Dabei wäre jeder Einzelne Herr über seine eigenen Daten. Geht er zum Arzt, kann er sie mitnehmen und „andocken“. Der Arzt nimmt dann den Teil, den er braucht und ergänzt wiederum neue Daten aus seinem Behandlungsprozess. Bedingung wäre, dass die Daten nicht manipulierbar sind. Der Missbrauch muss unter hohen Strafen stehen – dafür wäre der Staat zuständig.